Sistema de Atendimento Diabético

Identificação

Evolução

Exame Físico

Avaliação e Conduta

1. Identificação

Nome Completo

Data de Nascimento

Idade

Data da Última Consulta

Telefone

3. Exame Físico

3.1 Sinais Vitais e Antropometria

Peso (kg)

Altura (cm)

IMC

Circunferência Abdominal (cm)

Circunferência do Pescoço (cm)

PA Sentado (mmHg)

PA Deitado (mmHg)

PA em Pé (mmHg)

Frequência Cardíaca (bpm)

Frequência Respiratória (irpm)

Temperatura (°C)

SpO2 (%)

3.2 Exame Geral

Estado Geral

Características Gerais

Corado Hidratado Acianótico Anictérico Eupneico Consciente e orientado

Exame da Pele

Exame da Tireoide

3.3 Exame Cardiovascular

Pulsos Periféricos

Ausculta Cardíaca

Exame Vascular

3.4 Exame Neurológico

Reflexos

Sensibilidade

Força Muscular

3.5 Exame dos Pés

Inspeção dos Pés

Classificação de Risco - Pé Diabético

3.6 Outros Sistemas

Aparelho Respiratório

Abdome

Outros Achados ao Exame Físico

4. Avaliação e Conduta

4.1 Exames Laboratoriais Recentes

Glicemia de Jejum (mg/dL)

Data do Exame

HbA1c (%)

Data do Exame

Colesterol Total (mg/dL)

HDL (mg/dL)

LDL (mg/dL)

Triglicérides (mg/dL)

Data do Lipidograma

Creatinina (mg/dL)

TFG (mL/min)

Ureia (mg/dL)

Albuminúria (mg/g)

Data

TGO/AST (U/L)

TGP/ALT (U/L)

GGT (U/L)

TSH (μUI/mL)

T4 livre (ng/dL)

Outros Exames Laboratoriais

4.2 Outros Exames Realizados

Outros Exames Recentes

4.3 Avaliação do Controle e Complicações

Classificação do Controle Glicêmico

Evolução das Complicações

4.4 Conduta e Ajustes Terapêuticos

Avaliação do Controle Atual

Ajustes Medicamentosos

Orientações e Reforços

Exames Solicitados

Encaminhamentos

Metas para a Próxima Consulta

Retorno

Observações Adicionais

Diabetes Mellitus Tipo 2 - Consulta de Seguimento

Dr. Jorge Cecílio - Retorno

1. Identificação

2. Evolução desde a Última Consulta

2.1 Queixas e Intercorrências

2.2 Adesão ao Tratamento

2.3 Controle Glicêmico e Monitorização

2.4 Comorbidades e Fatores de Risco Cardiovascular

2.5 Avaliação de Sintomas de Complicações