Sistema de Atendimento Diabético

Identificação

História Clínica

Exame Físico

Avaliação

1. Identificação e Dados Demográficos

Nome Completo

Data de Nascimento

Idade

Sexo

CPF

Endereço Completo

Telefone

E-mail

Profissão

Estado Civil

3. Exame Físico

3.1 Sinais Vitais e Antropometria

Peso (kg)

Altura (cm)

IMC

Circunferência Abdominal (cm)

Circunferência do Pescoço (cm)

PA Sentado (mmHg)

PA Deitado (mmHg)

PA em Pé (mmHg)

Frequência Cardíaca (bpm)

Frequência Respiratória (irpm)

Temperatura (°C)

SpO2 (%)

3.2 Exame Geral

Estado Geral

Características Gerais

Corado Hidratado Acianótico Anictérico Eupneico Consciente e orientado

Exame da Pele

Exame da Tireoide

3.3 Exame Cardiovascular

Pulsos Periféricos

Ausculta Cardíaca

Exame Vascular

3.4 Exame Neurológico

Reflexos

Sensibilidade

Força Muscular

3.5 Exame dos Pés

Inspeção dos Pés

Classificação de Risco - Pé Diabético

3.6 Outros Sistemas

Aparelho Respiratório

Abdome

Outros Achados ao Exame Físico

4. Exames Complementares e Avaliação

4.1 Exames Laboratoriais

Glicemia de Jejum (mg/dL)

Data do Exame

HbA1c (%)

Data do Exame

Colesterol Total (mg/dL)

HDL (mg/dL)

LDL (mg/dL)

Triglicérides (mg/dL)

Data do Lipidograma

Creatinina (mg/dL)

TFG (mL/min)

Ureia (mg/dL)

Albuminúria (mg/g)

Data

TGO/AST (U/L)

TGP/ALT (U/L)

GGT (U/L)

TSH (μUI/mL)

T4 livre (ng/dL)

Outros Exames Laboratoriais

4.2 Exames de Imagem e Especializados

Eletrocardiograma

Fundoscopia/Mapeamento de Retina

Ecocardiograma

Doppler de MMII

Outros Exames de Imagem/Especializados

4.3 Avaliação e Diagnóstico

Diagnóstico Principal

Diagnósticos Secundários

Classificação do Controle Glicêmico

Complicações Presentes

Retinopatia Nefropatia Neuropatia periférica Neuropatia autonômica Pé diabético Doença cardiovascular Doença cerebrovascular Doença vascular periférica

Estadiamento das Complicações

4.4 Plano Terapêutico

Metas Glicêmicas Individualizadas

Plano Medicamentoso

Orientações Dietéticas

Orientações sobre Atividade Física

Plano de Automonitoramento

Educação em Diabetes

Exames Solicitados

Encaminhamentos

Vacinação

Retorno

Observações Adicionais

Diabetes Mellitus Tipo 1 - Consulta Inicial

Dr. Jorge Cecílio - Primeira Consulta

1. Identificação e Dados Demográficos

2. História Clínica

2.1 Queixa Principal e HDA

2.2 História da Diabetes

2.3 Comorbidades e Antecedentes

2.4 Histórico Familiar

2.5 Hábitos de Vida

2.6 Avaliação de Complicações Crônicas