Sistema de Atendimento para Pacientes Diabéticos
Dr. Jorge Cecílio - Primeira Consulta
Identificação
História Clínica
Exame Físico
Avaliação
1. Identificação e Dados Demográficos
Nome Completo
Data de Nascimento
Idade
Sexo
Selecione
Masculino
Feminino
CPF
RG
Endereço Completo
Telefone
E-mail
Profissão
Estado Civil
Selecione
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
União Estável
Próximo
2. História Clínica
2.1 Queixa Principal e HDA
Queixa Principal *
História da Doença Atual
2.2 História da Diabetes
Tipo de Diabetes *
Selecione
Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
Diabetes Gestacional
MODY
Diabetes Secundário
Outro
Anos desde o Diagnóstico
Idade ao Diagnóstico
Circunstância do Diagnóstico
Tratamentos Prévios e Atuais
Dieta
Exercício Físico
Antidiabéticos Orais
Insulina
Agonistas GLP-1
Outros
Medicamentos Atuais (nome, dose, frequência)
Como está o Controle Glicêmico Atual?
Selecione
Bom
Regular
Ruim
Não sabe informar
Realiza Monitorização Glicêmica?
Sim
Não
Frequência da Monitorização
Episódios de Hipoglicemia?
Sim
Não
Detalhes das Hipoglicemias
Internações Prévias por Diabetes?
Sim
Não
Motivo das Internações
2.3 Comorbidades e Antecedentes
Comorbidades
Hipertensão Arterial
Dislipidemia
Obesidade
Doença Cardiovascular
AVC Prévio
Doença Renal
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Depressão
Ansiedade
Apneia do Sono
Outras Comorbidades
Cirurgias Prévias
Alergias Medicamentosas
Outros Medicamentos em Uso (não relacionados ao diabetes)
2.4 Histórico Familiar
Diabetes em Familiares?
Pai
Mãe
Irmãos
Avós
Tios
Filhos
Outras Doenças em Familiares
Hipertensão
Infarto
AVC
Obesidade
Câncer
Doença Renal
Detalhes do Histórico Familiar
2.5 Hábitos de Vida
Padrão Alimentar
Acompanhamento Nutricional?
Sim
Não
Atividade Física
Sedentário
Leve
Moderado
Intenso
Detalhes da Atividade Física
Tabagismo
Nunca fumou
Ex-fumante
Fumante
Carga Tabágica
Etilismo
Não
Social
Regular
Abusivo
Frequência e Quantidade
Padrão de Sono
Estresse/Ansiedade
Mínimo
Leve
Moderado
Severo
2.6 Avaliação de Complicações Crônicas
Sintomas Visuais
Visão turva
Manchas/pontos flutuantes
Perda visual
Nenhum
Última Consulta com Oftalmologista
Sintomas Renais
Edema
Urina espumosa
Alteração no volume urinário
Nenhum
Sintomas Neurológicos
Formigamento
Dormência
Dor neuropática
Queimação nos pés
Perda de sensibilidade
Nenhum
Sintomas Cardiovasculares
Dor precordial
Dispneia aos esforços
Palpitações
Claudicação
Nenhum
Sintomas Gastrointestinais
Gastroparesia
Diarreia
Constipação
Nenhum
Sintomas Geniturinários
Disfunção erétil
Bexiga neurogênica
Infecções urinárias recorrentes
Nenhum
Problemas nos Pés
Úlceras
Calosidades
Deformidades
Amputação prévia
Nenhum
Anterior
Próximo
3. Exame Físico
3.1 Sinais Vitais e Antropometria
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
Circunferência Abdominal (cm)
Circunferência do Pescoço (cm)
PA Sentado (mmHg)
PA Deitado (mmHg)
PA em Pé (mmHg)
Frequência Cardíaca (bpm)
Frequência Respiratória (irpm)
Temperatura (°C)
SpO2 (%)
3.2 Exame Geral
Estado Geral
Selecione
Bom
Regular
Ruim
Características Gerais
Corado
Hidratado
Acianótico
Anictérico
Eupneico
Consciente e orientado
Exame da Pele
3.3 Exame Cardiovascular
Pulsos Periféricos
Ausculta Cardíaca
Exame Vascular
3.4 Exame Neurológico
Reflexos
Sensibilidade
Força Muscular
3.5 Exame dos Pés
Inspeção dos Pés
Classificação de Risco - Pé Diabético
Selecione
Risco 0 - Sem perda de sensibilidade
Risco 1 - Perda de sensibilidade
Risco 2 - Perda de sensibilidade + deformidades/doença vascular
Risco 3 - Úlcera/amputação prévia
3.6 Outros Sistemas
Aparelho Respiratório
Abdome
Outros Achados ao Exame Físico
Anterior
Próximo
4. Exames Complementares e Avaliação
4.1 Exames Laboratoriais
Glicemia de Jejum (mg/dL)
Data do Exame
HbA1c (%)
Data do Exame
Colesterol Total (mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dL)
Triglicérides (mg/dL)
Data do Lipidograma
Creatinina (mg/dL)
TFG (mL/min)
Ureia (mg/dL)
Albuminúria (mg/g)
Data
TGO/AST (U/L)
TGP/ALT (U/L)
GGT (U/L)
TSH (μUI/mL)
T4 livre (ng/dL)
Outros Exames Laboratoriais
4.2 Exames de Imagem e Especializados
Eletrocardiograma
Fundoscopia/Mapeamento de Retina
Ecocardiograma
Doppler de MMII
Outros Exames de Imagem/Especializados
4.3 Avaliação e Diagnóstico
Diagnóstico Principal
Diagnósticos Secundários
Classificação do Controle Glicêmico
Selecione
Meta atingida (HbA1c < 7%)
Controle inadequado (HbA1c 7-9%)
Controle muito inadequado (HbA1c > 9%)
Não avaliado
Complicações Presentes
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia periférica
Neuropatia autonômica
Pé diabético
Doença cardiovascular
Doença cerebrovascular
Doença vascular periférica
Estadiamento das Complicações
4.4 Plano Terapêutico
Metas Glicêmicas Individualizadas
Plano Medicamentoso
Orientações Dietéticas
Orientações sobre Atividade Física
Plano de Automonitoramento
Educação em Diabetes
Exames Solicitados
Encaminhamentos
Vacinação
Retorno
Observações Adicionais
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